			｢우리아이행복프로젝트｣ 찾아가는 학교폭력예방교육 신청서
※ 신청 지역센터에 ☑ 하세요. □ 서울·수도권 □ 부산·경남 □ 포항·경북 □ 세종·충청 □
기본사항	학교(단체)명				신청자 성명
	연락처				E-mail
	교육 대상				교육 장소
	참여 인원			남 : 명/ 여 : 명 (총 명)	교육기자재 지원여부		□ 강의용 PC □ 빔 프로젝트 □ 기타( )
	주 소
	교육 희망일시	날짜		년 월 일 (요일)
		시간		: ~ :
요청사항
개인정보수집 동의 안내				본인은 개인정보보호법 제 19조 및 제 22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 학교폭력예방교육 신청서에 제공하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음
협조사항				1. 교육 시간 준수 및 대상자들의 교육 참여 준비를 부탁드립니다. 2. 교육 일정 변경 시 (최소 2주 전) 반드시 담당자에게 연락 부탁드립니다. 3. 원활한 교육이 이루어질 수 있도록 적극 협조 부탁드립니다.
위와 같이 ｢우리아이행복프로젝트｣ <찾아가는 학교폭력예방교육> 신청서를 제출합니다.
년								월			일
신청인 :										서명 / 인
(사)학교폭력피해자가족협의회 귀중